Beratung im Gesundheitswesen

H Services

Echte Optimierung verlangt mehr, als die Arbeit innerhalb bestehender Abläufe schneller zu erledigen. Ein Phänomen wie die Digitalisierung führt unausweichlich dazu, dass Prozesse auf der Basis moderner Technik von Grund auf neu entstehen. Das ist mit tiefgreifender Transformation verbunden. Ich vergleiche sie mit einer bekannten Metamorphose in der Natur. Und hierbei gilt:

«Das Potenzial der Raupe lässt sich nicht mit Flugstunden erreichen, sondern allein durch ihre Verwandlung zum Schmetterling.»

Faktisch kommt derzeit kein (grösseres) Unternehmen darum herum, sich Facette für Facette neu zu erfinden. Als externe Berater steuern wir dank unserem Erfahrungsschatz jene neutrale, fachliche Expertise bei, mit der unsere Auftraggeber aus verschiedenen Optionen das für sie strategisch Richtige wählen können.

Doch Veränderungen – die Digitalisierung bestätigt dies eindrücklich – haben per se eine psychologische Dimension. Die meisten, die unmittelbar von neuen Prozessen betroffen sind, fühlen sich zunächst aus der Komfortzone bugsiert; sie spüren vorerst keine Schmetterlinge im Bauch. Beratungskompetenz bedeutet für uns daher auch Subtilität: Voran kommt, wer im Bewusstsein der emotionalen Tragweite organisatorischer Transformationen Wege einschlägt, die tatsächlich eine nachhaltige Veränderungsbereitschaft der Mitarbeitenden befördern.

Finanzielle Führung: mehr als Benchmarking

Benchmarking heisst, von den Besten zu lernen. Wer will das nicht? Doch genau dieser Ansatz verhindert oft, besser zu werden, weil er Selbststeuerung durch Fremdsteuerung ersetzt.

«If you can’t measure, you can’t manage», so haben die Vordenker der «Balanced Scorecard», Robert S. Kaplan und David P. Norton, ihr Führungsverständnis auf den Punkt gebracht. Tatsächlich ist das Management in Spitälern aber oft durch zwei Schwächen geprägt: Es wird zu viel gemessen und zu wenig «ge-managed».

Die Digitalisierung macht es möglich. Fast alles lässt sich statistisch auswerten: Von der Liegedauer über die Kosten der OP-Minute bis zur Wartezeit auf einen Arzttermin oder den Taxpunkten pro Vollzeitstelle. Vieles wird tatsächlich ausgewertet. Doch Konsequenzen haben die Messungen selbst bei Ausreissern oft kaum. Nicht selten ruhen die gut gemeinten Auswertungen deshalb auf Datenfriedhöfen.

Dafür gibt es drei wesentliche Gründe.

  • Die Grundlagen der Auswertungen sind mit Fehlern behaftet, weil die Leistungserfassung oft unvollständig ist.
  • Die Adressaten nehmen die Auswertungen nicht zur Kenntnis, weil diese in der allgemeinen Datenüberflutung untergehen. Einfache grafische Aufbereitungen fehlen.
  • Die Auswertungen haben selbst bei auffälligen Werten keine Folgen, weil keine Ziele vereinbart und keine Verantwortlichkeiten festgelegt wurden. Die Verbindlichkeit fehlt.

Führung braucht einfache Kennzahlen, die verstanden werden. Voraussetzungen dafür bilden, dass sie bei der Bestimmung der Kennzahlen beteiligt sind und Zielwerte gemeinsam vereinbart werden. Zusätzlich sollten grafisch aufbereitete Auswertungen regelmässig verteilt und Massnahmen bei Abweichungen definiert und umgesetzt werden. Das alles braucht gute Systeme und Werkzeuge. Vor allem aber benötigt es «Management» und nicht nur «Measurement». Spitäler verfügen über immer bessere technische Tools. Doch deren Wirkung bleibt beschränkt, so lange die Kaderpersonen im Spital von der aktiven Auseinandersetzung mit der «Finanziellen Führung» verschont werden.

Voraussetzungen für eine erfolgreiche «Finanzielle Führung» bilden die folgenden ‘4R’:

  • Richtige Kennzahlen: Für das Management eines Bereichs aussagekräftige Kennzahlen setzten die Leistung des Bereichs ins Verhältnis zu den eingesetzten Ressourcen. Sie weisen die Produktivität und deren Veränderung über die Zeit aus.
  • Richtig verankert: Kennzahlen dienen dann der Steuerung, wenn sie verstanden, vereinbart und regelmässig nachvollzogen werden können.
  • Richtig eingesetzt: Kennzahlen sind Mittel der Selbststeuerung und Selbstverbesserung. Dann erzielen sie den grössten Effekt. Vergleiche mit sich selbst über die Zeit sind das Mittel der Wahl. Quervergleiche sog. Benchmarking lenken nur davon ab, selbst besser zu werden. Sie untergraben die intrinsische Motivation, da Fremdsteuerung anstelle von Selbststeuerung tritt.
  • Richtig dargestellt: Eine zeitnahe und grafische Darstellung bildet das A und O der Finanziellen Führung.

«If you can’t measure, you can’t manage» ist deshalb nur die halbe Wahrheit. Die ganze Wahrheit im Spital lautet: «If you measure everything, you manage nothing».

Zukunft der Spitalpraxen: gemeinsam statt einsam

Die ambulanten Sprechstunden in den Spitälern sind wichtige Kontaktfelder mit Patienten und Hausärzten. Oft arbeiten sie aber noch im Einzelpraxismodus. Höchste Zeit für neue Organisationsformen sagte sich die Leitung der Schulthess-Klinik und entwickelte mit H Focus neue Praxismodelle.

Am 1. November 2017 waren beim «Lillie Road Health Centre» im Südwesten von London 4'970 Patienten eingeschrieben. Drei Monate später weist das Praxiszentrum mit 19'104 Patienten eine vierfache Frequenz aus. Was war geschehen? Die Hausarztgruppenpraxis setzt neu auf die Smartphone-App «GP at Hand». Der Betreiber dieses App garantiert jedem Patienten innerhalb von zwei Stunden eine Videokonsultation bei einem Arzt. Je nach Ergebnis dieser Konsultation folgen Rezept, Laboruntersuchungen oder eine persönliche Arztkonsultation an einem von fünf Standorten in London. Vor allem junge Personen haben dem Gesundheitszentrum zum Boom verholfen.

Digitale Innovationen haben auch in der Schweiz mit ihren eigenen Regeln viel Potenzial. Dank ihnen kann der ambulante Bereich Anforderungen von Patienten, Ärzten und Praxismitarbeitenden noch besser erfüllen.

Folgende Trends treiben die Modernisierung:

  • Eine neue Generation von Nachwuchskräften kommt mit neuen Ansprüchen in die Erwerbswelt. Es gilt: «Wir arbeiten, um zu leben» und weniger «Wir leben, um zu arbeiten».
  • Die Kosten des Gesundheitswesens bleiben in den nächsten Jahren ein zentrales Thema auf der politischen Agenda. Das Motto lautet: mehr Leistungen zu tieferen Tarifen.
  • Die sich beschleunigende Digitalisierung wird nicht nur die administrativen Prozesse, sondern auch das medizinische Kerngeschäft verändern. Die tiefgreifende digitale Transformation der angestammten Wertschöpfung im Gesundheitswesen nimmt Fahrt auf. Jene Spitäler, denen diese Transformation gut gelingt, haben langfristig Erfolg. Verweigerer laufen Gefahr unterzugehen.

H Focus hat im Projekt «Praxisorganisation» die externe Projektleitung wahrgenommen. Gemeinsam mit den Projektverantwortlichen der Schulthess Klinik sowie den Mitarbeitenden der Praxen haben wir die Ist-Situation analysiert und Szenarien skizziert. Darauf bauen die folgenden Massnahmen auf, um die Praxen ins digitale Zeitalter zu führen.

  • Elektronische Diktierfunktion: Die Schulthess Klinik setzt künftig flächendeckend auf eine bereits lancierte elektronische Diktierfunktion. Die Berichte können so erheblich effizienter erstellt werden
  • Zentrale Patientenaufnahme: Empfang und administrative Aufnahme der Patienten für die Sprechstunden obliegen einer zentralen Stelle im Haus. Diese kann bei Bedarf auch Termine vergeben und Dispositionsaufgaben wahrnehmen.
  • Zusammenschluss zu grösseren Einheiten: In der Schulthess Klinik werden grössere Gemeinschaftspraxen eingerichtet. Dadurch lassen sich die Grössenvorteile nutzen, die durch die digitalen Instrumente entstehen.
  • Eine Leitende Praxismanagerin sorgt für einheitliche administrative Prozesse in sämtlichen Praxen.

Ertragsoptimierung und Leistungsrevision

Notfall- und Spitalkliniken erbringen ambulant zahllose Leistungen - Tag für Tag. Sind alle lückenlos erfasst? Funktioniert die Übermittlung der Daten durch verschiedene Systeme und IT-Schnittstellen? 16 Spitäler haben mit uns in Projekten zur ‘Vollständigen Leistungsverrechnung’ ihre Kliniken unter das Revisionsmikroskop genommen. Unsere bisherigen Audits zeigen: Es lässt sich einiges verbessern. Und es entstehen innovative Ideen, damit das Ist der erbrachten Leistungen dem Soll der fakturierten Beträge noch exakter entspricht.

Der ambulante Bereich verdient aus diversen Gründen grosses Augenmerk. Einerseits beschleunigt sich die Verlagerung von stationären zu ambulanten Behandlungen. Andererseits hat Bundesrat Alain Berset per Dekret im TARMED. Leistungen der zeitlich gedeckelt (z. B. können noch maximal 20 oder 30 Minuten für eine Konsultation notiert werden). Generell ist die ambulante Schiene ob im Notfall oder in Klinik-Sprechstunden meist von permanenter Alltagshektik geprägt. Die ökonomische Relevanz des ambulanten Geschäfts wächst überproportional. Wie aber lassen sich Fehlerquellen zwischen Leistungserfassung und Leistungsabrechnung auf die Schliche kommen?

In einem grösseren Zentrumsspital werden alle Fachdisziplinen unter die Lupe genommen. In Zusammenarbeit mit H Services erfolgten 2017 Initialaudits. Im ersten Halbjahr 2018 durchlaufen weitere sechs Kliniken die Überprüfung. Verschiedene Gesichtspunkte lassen sich zu Rate ziehen, welche Kliniken vordringlich auf der Auditliste stehen sollen. Die Intensität der Alltagshektik zählt ebenso dazu wie auffallende Volatilität bei den generierten Taxpunkten oder mutmassliche technische Probleme an IT-Schnittstellen.

Eine Stichprobe umfasst pro Klinik in der Regel rund 50 Fälle. In jedem einzelnen Fall rollt H Services anhand der Dokumentation das Feld akribisch von hinten her auf. Ausganspunkt der Überprüfung ist die Fakturierung. Schritt für Schritt wird zurückverfolgt, ob die im Verlauf der Behandlung erfassten Daten korrekt und vollständig an die nächste Stelle übermittelt wurden. Um herauszufinden, ob zwei Puzzlesteine nicht recht zueinander passen oder ein Puzzlestein schlicht und einfach fehlt (nicht erfasste Leistung), sind ungebrochen hohe Sorgfalt und Konzentration unerlässlich. Der Aufwand jedoch lohnt sich. Es kommt vor, dass wirklich ‘dicke Fische’ ins Netz gehen, von deren Existenz bisher niemand wusste. So kamen wir z.B. durch das Audit unversehens einem technischen Übermittlungsfehler auf die Spur. Ein Feuer ohne Rauch, das nun gelöscht ist. Denn, was im Einzelfall als vergleichsweise geringes versäumtes Entgelt wirken mag, geht addiert über hunderte oder tausende von Fakturierungen ins Tuch.

Die Leistungsrevisorinnen von H Services fahnden primär in den vorhandenen, vorgelegten Dokumenten nach Optimierungspotenzial. Ihre Erkenntnisse liefern darüber hinaus wertvolle Impulse, um unmittelbar bei der Leistungserfassung clevere Instrumente zu lancieren, damit fortan beim Erfassen praktisch nichts mehr vergessen gehen kann. Bei regulären Sprechstunden eignet sich zum Beispiel der Abgleich der fakturierten Leistungen mit der jeweiligen Tagesagenda als Knoten im Taschentuch. Gemäss ihr war Laura M. am 6. April von 9.30 bis 10.00 Uhr bei Dr. B in der kardiologischen Sprechstunde. Korrelieren die erfassten Leistungen mit diesem Zeitfenster? Figuriert ein Blutdruckmessgerät, das gemäss Ressourcenplanung während 24 Stunden an einen Patienten ausgeliehen ist, tatsächlich als Leistung im System? Selbst im Notfall mit naturgemäss unvorhersehbarem und meist intensivem Patientenaufkommen lässt sich ein probates Kontrollinstrument nutzen: Bei Anmeldung eröffnet die Patientenaufnahme automatisch einen Fall. Sind zu ihm später keine erfassten Leistungen auffindbar, kann dies an sich zwei Ursachen haben. Dem Patienten war die Wartezeit zu lang; er ist vor der ärztlichen Begutachtung wieder gegangen. Oder aber – und das ist zu korrigieren – die Erfassung der erbrachten Leistungen ging schlicht und einfach vergessen.

Vier Säulen habe sich bewährt:

  • die Optimierung der Abrechnungsprozesse
  • die Audits inklusive Analyse der nicht erfassten Leistungen
  • die Überwachung der Leistungsfiles
  • die Einführung bzw. Institutionalisierung jener Tools, mit denen ein Doublecheck (Agenda-Abgleich) erfolgen kann.

Auf diese Weise entsteht für die ganze Organisation ein multiplizierter Lerneffekt und ein engmaschiges Fangnetz für Fehler. Es stellt quantitativ und qualitativ sicher, dass Leistungen fortan komplett erfasst und fakturiert werden.